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术后咳嗽是肺手术后的主要症状之一,主要原因是清扫隆突下淋巴结、胸膜少量积液刺激等,一般慢慢会好,短期内咳嗽严重可以服用含有可待因的止咳药物。
大家好,我是第四军医大学唐都医院的闫小龙大夫。经常有患者问我,你看看我得了这个病(病),手术能活多久,不手术能活多久,要不要手术能?其实这是几个问题,我们先看看按照指南做标准的治疗,各期肺癌的存活时间吧. 按照五年生存率(老百姓所说的治愈率)1、以肺磨玻璃样改变为主的GGO,肺不典型腺瘤样增生(AAH),肺原位腺癌(AIS),肺微浸润癌(MIA)五年生存率(老百姓所说的治愈率)为100%。2、根据第八版肺癌分期近万例的患者随访结果,各期肺癌病理诊断IA、IB、IIA、IIB、IIIA、IIIB、IV期肺癌的5年生存率分别为IA80-90%、IB 73%、IIA 65%、IIB 56%、IIIA 41%、IIIB 24%、IIIC 12%、IV 10%以内。(这样的五年生存率得益于于以手术为主的综合治疗),早、中期患者(IA、IB、IIA、IIB、IIIA期)不手术是无法达到上述效果的3、为什么要接受手术治疗:IIIA期之前的患者手术的五年生出率和中位生存时间远优于其他治疗方法,我们说即使是早期肺癌,如果不手术治疗,生存期将大幅度降低,如果不治疗,基本没有5年生存率。4、早期肺癌如果无法手术,应该做SBRT放疗治疗,优于化疗及靶向治疗,个别高龄患者不能接受手术及放疗的,同时又存在EGFR等基因的突变,可以用靶向治疗,但是其效果远差于手术治疗。
目前,非小细胞肺癌 TNM 分期将伴有恶性胸腔积液和 / 或恶性胸膜结节定义为 M1a,通常认为是手术的禁忌症。 然而, 有研究表明手术干预可是伴有恶性胸腔积液或胸 膜 结节的非小细胞肺癌患者生存获益。鉴于此,来自日本的 lida 教授等人开展了一项回顾性研究,研究结果发表在近期的 JTO 杂志上。该研究收集日本肺癌联盟数据库中所有 2004 年行手术切除的肺癌患者资料,共纳入 11,420 例。其中 329 (2.9%) 例患者具有恶性胸腔积液和 / 或胸 膜 结节,排除远处转移患者,最终纳入 313 例患者。统计分析这部分患者的临床病理特点和治疗方案对转预后的影响。该研究发现,313 例患者中位生存时间和五年生存率分别是 34.0 月和 29.3%。256 例患者接受原发肿瘤切除术,152 例达到完整肉眼切除,5 年生存率分别为 33.1% 和 37.1%。92 例同时具有恶性胸腔积液(MPE)和胸膜结节 (MPN) 的患者五年生存率为 16.2%;仅有恶性胸腔积液的 81 例患者五年生存率为 37.6%;仅有胸膜结节的 126 例患者五年生存率为 34.5%(图 1)。图 1:92 例同时具有恶性胸腔积液和胸膜结节的患者五年生存率为 16.2%;仅有恶性胸腔积液的 81 例患者五年生存率为 37.6% (p = 0.001);仅有胸膜结节的 126 例患者五年生存率为 34.5%。该研究表明,外科手术完整切除可使具有恶性胸腔积液和胸膜结节的 NSCLC 患者生存获益。然而,该研究缺乏化疗,靶向治疗等数据,所以手术治疗伴有恶性胸腔积液或胸膜结节的 NSCLC 需要进一步研究验证。
右肺下叶切除+淋巴结清扫术http://e.dxy.cn/echelon2014/node/92
呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)是重症医学科(ICU)内机械通气患者最常见的感染性疾病之一。VAP可使机械通气患者住院时间和ICU留治时间延长,抗菌药物使用增加,并导致重症患者病死率增加,严重影响重症患者的预后。随着我国重症医学的发展,机械通气技术在ICU应用的日益普及,如何正确诊断、有效预防与治疗VAP成为重症医学领域最关注的问题之一。中华医学会重症医学分会结合近年来国内外在该领域里的热点问题和研究成果,组织专家进行讨论,应用循证医学的方法制定了本指南,旨在对我国ICU内机械通气患者VAP的诊断、预防和治疗方面的管理达成共识。本指南从定义与流行病学、诊断、预防、治疗等诸方面进行了系统阐述,并按照循证医学证据进行了相应推荐,提供以下信息:认识与早期诊断是预防、治疗VAP的前提;预防是VAP零容忍的关键;治疗进步是改善VAP临床预后的核心;以循证医学证据为基础的指南是改变VAP结局的保障。
《欧洲内分泌学杂志》上在线公布了最新的“低渗性低钠血症的诊断,分类和治疗指南”。该指南强调低钠血症患者的管理,而非绝对纠正患者的血钠水平。来自马其顿斯科普里医学院的Goce Spasovski博士和低血钠指南编写组的同事写道,低钠血症定义为血清钠<135 mmol/L,是临床上最常见的体液和电解质失衡性疾病。低钠血症可以引起多种临床症状,从轻到重,甚至危及生命,可造成各种疾病患者的死亡率及发病率升高,住院时间延长。尽管如此,低钠血症患者的管理仍存在一些问题。新指南建议,低钠血症在住院患者中的发病率达30%,因此所有医院的临床医生都必须能够准确地对低钠血症进行诊断、分型和治疗。相较于钠钾水平,体内水过多可引起细胞水肿,特别脑细胞水肿。由于存在潜在脑损伤风险,严重低钠血症都属于急症。轻度低钠血症的并发症有行动不便和认知损害,以及骨质疏松症和骨折。许多疾病均可引起低钠血症,包括心脏衰竭,恶心,呕吐,肾上腺衰竭,异位血管加压素分泌(属于恶性肿瘤)。而且,由于不同学科的临床医生均涉及该病的治疗,造成其诊疗方法多种多样。为了进行标准化管理,欧洲危重病医学会(ESICM)、欧洲内分泌学会(ESE)、欧洲肾脏病协会-欧洲透析和移植协会(ERA-EDTA)和欧洲肾脏最佳实践(ERBP)联合编写了本次新指南。该指南专门针对成年低钠血症的诊断和治疗,不涉及儿童低钠血症,指南编写小组认为儿童低钠血症是“特殊的专业领域”。优先治疗严重低钠血症指南编写者之一,皇家内科医师学会会员 ,内外全科医学士,纽卡斯尔医院纽卡斯尔国家医疗服务基金会内分泌学专家Stephen Ball博士说,很多临床医生常在首诊时就能发现低钠血症。因此我们需确保指南能方便适用于医院病房或社区医院的所有医生,且自始至终能提供切实可行的建议。Ball博士认为,指南对临床实践的最大影响是其中对患者管理的新建议,而不是简单地监测血钠水平。新指南强调,要高度重视需要紧急治疗的低钠血症(不论是何病因)。此时更应考虑及时干预治疗以抢救生命。在患者病情稳定前,进行干预治疗比找到病因更重要。治疗时避免矫枉过正另一位编写者,来自德国维尔茨堡大学的Bruno Allolio博士说,诊断低钠血症的首个指征一般是为常规实验室检查发现血清钠水平较低。 “轻度”低钠血症定义为血清钠水平在130和135 mmol/L之间, “中度”为125和129 mmol/L之间,而“重度”低钠血症则小于125 mmol/ L。当低钠血症程度严重且伴有症状时,是一种“危及生命”的疾病,因为其可引起脑水肿。此时,一线治疗方案是静脉输注高渗盐水,24小时后增加6 mmol/L(不超过12 mmol/L),此后每24小时额外增加8 mmol/L,直到血清钠水平恢复至130 mmol/L。治疗严重低钠血症就像走细钢丝,因为“过矫”也会带来危险。过度纠正低钠血症可引起渗透性脱髓鞘综合征(ODS) ,ODS会对大脑造成持续性永久性的损害。出于这个原因,使用高渗盐水纠正严重低钠血症必须在病房进行,且需密切监测。强调尿渗透压和尿钠指标一旦严重的症状性低钠血症得到控制,下一步要做的就是查找低钠血症的根本原因。此外,其不太严重的低钠血症的诊断和治疗也很重要,因为相比之下,不太严重的低钠血症在临床上更为常见。Allolio 博士认为,这里存在一个很大的误解。人们认为低钠血症是缺钠,但实为水过多。 身体可以出现低钠,高钠以及钠正常,但相对而言,是体内水过多造成的。指南指出,为了找出低钠血症的根本病因,医生需进行2项简单却常被忽视的检查:尿渗透压和尿钠。这2个指标都可以在单次尿样中检测,无需收集小时尿液。当你已排除一些非常罕见的疾病,如高血糖性低钠血症( 可通过检测血糖浓度和纠正高血糖状态下检测的血清钠水平来排除)后,则应检测尿渗透压。如果尿渗透压低( <100 mOsm/kg) ,则通常是由机体摄入水过多引起的(或者饮水过量或者输注低电解质过多)。如果尿渗透压高(>“正常”血清渗透压275 mOsm/kg) ,则低钠血症 “另有原因”,如抗利尿激素过多。进行尿钠检测和找到根本原因同样重要。 Allolio 博士认为90%的人没有检测尿钠,如果指南中添加尿钠检测的话,那将是一件好事。尿渗透压和尿钠是低钠血症分型的关键指标,如果不检测,你将无法知道发生了什么。如果尿渗透压大于100 mOsm/kg,尿钠浓度是30 mmol/L或更低,低钠血症的病因可能是有效动脉容积较低。如果尿钠浓度在30 mmol / L以上,则应对细胞外液状态和利尿剂的使用进行评估。在诊断低钠血症病因时使用利尿剂会把事情搞乱,因为利尿剂会加重钠丢失。新指南提供了一套帮助诊断低钠血症诊断的流程(见下图,点击图片看大图)。图低钠血症诊断流程图一线治疗是限制水摄入,然后是补充尿素而非vaptans低钠血症的另一个原因是抗利尿激素分泌异常综合征( SIADH ), 也被称为抗利尿激素不当综合征( SIAD ), 约占低钠血症病例的40 %。 SIAD的诊断主要是排除诊断(尤其是肾上腺皮质功能不全),指南并不建议通过检测抗利尿激素来明确诊断,因为抗利尿激素水平变化很大,诊断价值有限。新指南指出,SIAD患者和中重度低钠血症患者的一线治疗应是限制液体摄入。二线治疗是每日口服尿素0.25-0.50 g/kg或低剂量袢利尿药和口服氯化钠联用以增加溶质摄入。对于血液循环量下降的患者,应输注0.9%生理盐水或0.5平衡晶体溶液,输注速度1.0 ml/kg/小时,以恢复细胞外容积。如果出现血流动力学不稳定,快速液体复苏的需求超过血钠水平纠正过快( 过矫)的风险。对于中度或重度低钠血症,新指南一般建议进行抗锂或地美环素治疗,不建议使用加压素受体拮抗剂。加压素受体拮抗剂是一类新型药物,也被称为vaptans,包括托伐普坦(美国Otsuka制药) 、考尼伐坦( Vaprisol ,安斯泰来)、 lixivaptan (Cornerstone Therapeutics) ,以及satavaptan(赛诺菲) 。上述药物已批准用于治疗SIAD,而另一些药物则遭遇“碰壁”,如,2012年美国食品和药物管理局顾问委员会(FDA)拒绝了 Lixivaptan的审批,2008年satavaptan的欧盟市场许可证被撤销。新指南对vaptans所有的临床试验证据进行了审核,发现这些药物没有在实践中被广泛使用。其中一个重要原因是因为使用这些药物时会出现“过矫”,临床试验也证实如此。此外,新指南委员会认为,除了纠正血钠水平的疗效,目前尚无[vaptans类药物]较佳的预后数据(如改善生存率或提高生活质量的数据)。但是,Allolio博士指出,在考虑使用vaptans类新药的时候,应进一步区分。对严重低钠血症患者,vaptans的“过矫”风险非常高,建议不使用;但对于中度低钠血症,指南没有建议不使用vaptans,是否使用要根据医生的判断。 尽管新指南没有提到这些药物的成本问题,但这些新药价格昂贵,这也是无意间影响医生决策是否使用的因素。
目前随着多排螺旋CT的广泛应用,肺部小结节发现率越来越高,经常被放射影像医生报告为肺原位癌。这样的报告是不恰当的,肺原位癌是一种病理诊断,而决不是影像诊断。另外,放射影像医生就是这样报告了,也不能算是决对错误的,因为小结节手术后的确有一部分人病理报告为原位癌。 肺原位癌对于一个不懂医学的人来说,听起来是非常可怕的, 好多人一听这个就受不了啦,哭天抹地的认为不能活了!你怎么跟他说,他都听不进去! 我是一位肺科医生,几乎天天有肺结节的人来找,他们看到自己的CT报告上面写“肺原位癌”几个字,腿都吓软了,感觉天要塌下来,认为自己得了肺癌,活不了多久了。紧张的饭不能吃,觉不能睡,脑子里面想到的都是死亡,没有办法,只有找医生求助,所以,我常常半夜三更被他们电话打醒,听他们哭诉一阵,我再给解释一通,接待一次就2小时左右,长期下去,我感到我也活不成了。 对于没有医学知识的患者来说,有这样的感受我很能理解,一般人谁不怕死呢?为了能一次性解答关于原位癌的相关问题,我总结了一下他们问到的问题,其中问的最多的几个问题是:1.什么是原位癌?是怎样形成的?属于几期肺癌?2.肺原位癌一定要手术吗?可以治愈吗?需要化疗吗?还能活多久? 一,什么是肺原位癌? 肺原位癌一般分为原位鳞癌和原位腺癌,临床上的原位鳞癌很是罕见,所以CT报告上所写的原位癌一般指原位腺癌。原位癌指的是瘤细胞局限于正常肺泡结构内(贴壁式生长),并且缺乏间质、脉管或肺膜浸润。简单解释以下,就是肿瘤刚长起来,对周围组织没有侵犯,没有转移,就像一颗种子一样,还没有发芽,肺泡结构还是正常的,对周围组织没有侵犯。 二,肺原位癌是怎样形成的? 有人说跟环境污染/吸烟/油烟/汽车尾气等等原因相关,也有部分研究支持,但是临床上女性肺腺癌越来越多见,跟抽烟等也并无直接关系,所以也有很多学者并不支持以上观点,但是追根溯源,跟所有的肿瘤一样,原位癌也是由一个细胞慢慢长起来的,都是一个细胞因为基因突变发生了变异,获得了无限增殖的能力,慢慢增殖堆积成了肿瘤。其实我们人体的基因每时每刻都在产生变异,只不过我们也有相应的修复系统时刻帮我们修复纠错,所以不管是什么样的原因导致了患者基因的突变,而我们的修复系统又不能及时修复就可能导致癌变,所以也就不要纠结的说我也不抽烟、不喝酒、生活环境也很好,为什么还会得肺癌。就如国外的月亮也不一定圆,有的国家环境优美,没人抽烟,甚至他们做饭也很少,但是肺癌发生率还是所有肿瘤中高居第一,到目前为止这认识一个说不清道不明的问题,有待研究人员进一步深入研究。 三,肺原位癌属于几期肺癌? 原位癌属于0期,也就是最最早期的肿瘤,就像我前面说的种子还没发芽,不可能长根去侵犯周围组织,也不可能就结果到处飘散转移,因此也将原位癌归类为癌前病变,因为它没有对周围组织有侵犯。种子放在那里不一定都会发芽,有些种子放在没有发芽的环境里永远不会发芽,直到种子腐烂否亡。所以,也就是说原位癌不一定会长成癌。原位癌(种子)——微漫润癌(种子刚发芽)——浸润癌(小树苗)——小树(广泛浸润癌 )——结果的大树(肺癌晚期 )。这个过程很漫长,有些种子不发芽,有些种子发了芽也长的很慢。也就是说,肺原位癌不一定长成癌,即就是长成癌,也不是一天两天的事,很有可能需几十年的时间 。 四,肺原位癌一定要手术吗? 我的回答是:不一定。它不是我们传统意义上常说的肺癌,它属于“癌前病变”。原位癌是需不需要手术需要综合考虑很多因素,这就是为什么有人说”好多医生都说到了原位癌了,为什么你还说是不典型增生呢“,因为不到手术的标准,虽然我知道它是原位癌,但是我不愿意告诉你得了原位癌,告诉你后徒增烦恼罢了。那么随访安全吗?既然医生让您随访,说明医生还是心里有底的,医生知道这个疾病的生长规律,随访是有一定风险的,如随访一期间发生转移,但这种可能性是非常小的,要比随意的风险小的多。实际上医生比患者更担心疾病的安全性! 五,肺原位癌可以治愈吗? 原位癌是可以治愈的,通过手术原位癌治愈率理论上可以达到100%。 六,肺原位癌术后需要化疗吗? 原位癌很局限,因为没有转移,分期属于0期,为最早期肺癌,术后不需要进行化疗。 七,得了肺原位癌还能活多久? 手术治疗可以彻底治愈原位癌,不用担心复发和转移,所以跟没得肿瘤一样,该活100岁,照样活100岁。 2021.1.10上午11时于西安,金发光
内容介绍:围手术期气道管理是加速康复外科(enhancedrecovery after surgery,ERAS)的重要组成部分,尤其是在胸外科,可以有效减少并发症、缩短住院时间、降低再入院率及死亡风险、改善患者预后,减少医疗费用。2012 年《胸外科围手术期气道管理专家共识》 有效推动了我国胸外科领域围手术期气道管理的临床应用并取得了良好的效果。在此背景下,结合文献及气道管理在国内外开展的实际情况,多学科围手术期气道管理项目专家组将2012 年共更新升级,以进一步规范并促进多学科模式下的气道管理理念在国内临床实践中的应用。
11月25日,国家卫生与计划生育委员会(卫生计生委)发布了《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》(以下简称《规范》)。《规范》对需要急救患者的生命体征和收治范围作了明确规定,为各级各类医疗机构开展急危重伤病患者的规范化诊疗工作提供了指导。《规范》包括三个部分:急救的范围和流程、常见急危重伤病的判别标准以及急救的诊疗规范。根据《规范》对患者病情进行判断,是实现分级救治的基础,能为患者赢得宝贵的时间。该《规范》明确了列入与不列入急诊患者病情分级的医疗资源(表),涵盖了绝大多数临床常见的急危重伤病,有助于快速诊断。《规范》用于指导各级各类医疗机构开展急危重伤病患者的规范化诊疗工作,使用时应根据患者特点和本单位实际情况参照执行。